山西省直职工门诊慢特病换新规：病种对准全省统一标准，2026年1月1日起按新表走

做陪诊这么久，省直管单位参保的职工、退休人员最惦记"门诊慢特病"：这病算不算病种、以前认定的还作不作数、能报多少？文件一多，说法就对不上号。

2025年12月，山西省医保局、省财政厅、省卫生健康委联合印发《关于完善省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（晋医保发〔2025〕28号），2026年1月1日起实施，有效期5年。注意：它只适用于省直管单位职工医保参保人员（在省直参保的机关、企事业单位职工和退休人员），不是全省人人适用。一句话：省直门诊慢特病此前散在多份文件里的病种和规则，这次统一对表、合并成一套。

我拆开讲：

1、病种和准入，全省一套标准

执行晋医保发〔2024〕18号文件规定的病种范围及准入（退出）标准，清单在附件。印发前已认定、正享受待遇的，不再重新办理；之后新申请的按新标准办。另记一处：原"冠心病（除外心肌梗死）支架术后"不再新增备案，已备案的待遇不变。

2、能报什么，划得清楚

只报与认定病种相关、符合医保药品、医用耗材和医疗服务项目目录的检查检验、治疗及耗材费用；与病种临床诊疗规范不符的不纳入，相关监管参照住院。在定点医疗机构中医门诊发生的、与病种相关的中药饮片和医院中药制剂费用，按规定纳入统筹支付——其中"恶性肿瘤门诊治疗"等18个病种单设中药饮片支付限额，其余病种与治疗共用限额。住院期间不能同时享受门慢待遇。

3、两种病，待遇先说明白

冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定心绞痛）：统筹基金支付限额1200元/季度；免疫性血小板减少症（原发性）：限额调整为基本医保年度最高支付限额，相当于不单独设病种额度、跟着年度总限额走。其余病种待遇以附件"病种范围、准入（退出）标准及待遇标准"表为准。

4、互斥病种，不能同时享受

文件列了8组互斥组合，比如尿毒症透析与器官移植抗排异（肾移植）、肝硬化（失代偿期）与病毒性肝炎、肺源性心脏病与慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病。移植器官再次出现相关病情且符合标准的，可再次申请。

5、经办提速，长处方最多12周

经办机构优化线上申请和认定流程、畅通申请渠道；定点医药机构配齐慢特病常用药；接诊医师可为符合条件的患者开4—12周长期处方，老病号不必月月跑。此前4份相关旧文件同步废止，规则统一到这一份。

跟这条政策最相关的，是陪诊能帮你做这几件事：

• 帮对号入座：确认是否属省直职工医保、病种在不在统一清单里；
• 帮备材料、跑认定：认定与复审资料按省医保中心规定备齐，老人不会线上操作就陪走线下；
• 帮排拿药节奏：稳定期慢病可问医生开长处方，少跑医院。

这里特别说一句：具体能报多少、属哪个病种，由医保经办机构按附件和统筹区政策核定；文中只点出了明文写清待遇的两种病，"所有病种都能按最高比例报"的说法不可信。

分享几个能用得上的技巧：

1、对照附件病种范围、准入（退出）标准和待遇表，对号入座；

2、已认定且正享受待遇的，不用重新办理，别白跑；

3、"冠心病（除外心肌梗死）支架术后"不再新增备案，别被误导；

4、拿药时主动问医师能不能开4—12周长处方。

*本文为个人基于官方公开政策整理的便民科普，仅作参考，不构成医疗、医保专业建议，具体以官方最新通知和当地医保经办机构/医疗机构实际规定为准。*

信息来源：山西省医疗保障局、山西省财政厅、山西省卫生健康委员会《关于完善省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（晋医保发〔2025〕28号）

（注：部分内容可能由 AI 生成）